目次
腐ったリンゴ理論
ヒューマンエラーの新しい見方
後知恵バイアス
データを状況の文脈に当てはめよ
すべきだったのに
憤るのをやめて、説明すること
現場サイドか支援サイドか
エラーなんて数えられるものじゃない
原因はあなたが組み立てるもの
どの事故モデルを選ぶか？
ヒューマンファクターのデータ
時間軸を作る
検討経緯の跡を残す
では何が悪かったのか？
組織を考える
勧告を作る
安易な対策に飛びつくな
現場員の責任はどうするのか？
安全部門を機能させる
新しい見方の導入ステップ
がれきの山に立ち向かう人へのまとめ
著者等紹介
小松原明哲［コマツバラアキノリ］
１９８０年早稲田大学理工学部工業経営学科卒業。現在、早稲田大学理工学術院創造理工学部経営システム工学科教授
十亀洋［ソガメヒロシ］
１９７１年東京大学工学部航空学科卒業。全日本空輸（株）整備・運航・安全部門を経て、現在、（財）航空輸送技術研究センター主任研究員（本データはこの書籍が刊行された当時に掲載されていたものです）
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感想・レビュー
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kaizen@名古屋de朝活読書会
35
#説明歌 「ヒューマンエラーシステム内部の深層に潜む問題現れなんだ」 「状況を考え」「当時の意味見つけ」安全創出目標と義務 「腐った林檎」「懲戒するのはズボンへのお漏らし」だってすぐに道化師 確率や分布は同一一人だけ替えてもマイナス効果変わらず あと知恵のバイアス当時わかってたことを再現できなきゃ分からん 唯一の原因なんてありゃしない複雑系が原因そのもの2017/04/28
ことよん
3
今まで見てきた本も、間違っているわけではないけど、少し別の角度から、エラーの原因を考えている。2017/04/30
soto
2
ヒューマンエラー関係の本は数あれど、この本の鋭さと誠実さは群を抜いていいると思う。事故が起こったとき、「ヒューマンエラーが原因だ」「あのときああするべきだった」と後知恵でレッテルを貼りがちであるが、そうではなく、当事者の状況にたったことばで事故を分析していくことの重要性を説く。広く読まれ、安全に携わるすべての人に身につけてほしい内容です。2012/03/18
