出版社内容情報
《内容》 本書は心電図の波形をいかに読みとり，臨床診断に至るかを多数の見事な心電図を駆使して解説した実践的な解説書である.心臓病に関する検査法の発展はめざましいが，臨床における心電図診断の重要性は変わらない.そこからどう情報を得て，活用するかのノウハウを著者が長年の経験と集積した心電図をいかしてわかり易く，具体的に解説したものである.心電図診断学書の決定版として若い医師の方々はもとより既に循環器診療にあたる方々にも広くおすすめしたい. 序 かつてHARVEY WPが心臓病診断の重要な要素を5本の指に譬え，心電図を，病歴聴取，身体所見についで中指とした.当時とは時代が違うが，現在でも心電図はあらゆる診療科で行われる最も基本的な検査法の一つであることに変わりはない.ソフトが飛躍的に充実した分，感度が上がった.それで，臨床心臓病学においては，心電図が診断の手掛かりや根拠として占める割合はかなり高く，どこまで心電図に精通しているかが臨床能力を規定するほどに重要な要素，といっても過言ではない. 筆者と心電図との邂逅はインターンの時代に遡る.学生時代の講義で後に恩師となった故笹本浩教授から，“学生時代には数学，語学，心電図のどれかを勉強しておきなさい.後になって必ず役に立つときがきますよ.”という言葉が忘れられず，後のないインターン時代に意を決して心電図に手を染めた.入局した当時は暇があれば，PICK & KATZの“The Arrhythmias”(Lea & Febiger， Philadelphia， 1956)を読み耽った.存在が推定される電気生理の公理や定理を自在に展開して，複雑な不整脈の謎解きを，ワクワクする新鮮な気持ちで臨んだ忙中の至福の時空が懐かしく思い出される. 筆者が医学部を卒業してからかれこれ30年が過ぎた.ベクトル心電図は当時からあったが，ハードの面ではこの間にHIS束心電図，HOLTER心電図法，体表面電位図，体表面微小電位図，空間速度心電図，心腔内心電図などが続々と記録されるようになった.ソフトの面でもこれらの検査法を駆使して，多くの不整脈の機序や成因が電気生理学的に解明され，夥しい知見が得られている. またこの30年間に，洞不全症候群，ヘミブロックの概念，各種の心筋症，QT延長症候群，特発性持続性心室性頻拍，不整脈源性右室異形成，BRUGADA症候群を含めた特発性心室細動などの新しい疾患や概念が提起された. 治療面での進歩も目覚ましい.急性心筋梗塞では再潅流療法が主流となり，再潅流性不整脈が，人工心臓ペースメーカーの進歩によりペースメーカーが誘発する不整脈の問題が，新しい治療法に伴って出現してきた.また最近では毎年，新しい抗不整脈薬が臨床の現場に登場し，それに伴ってproarrhythmiaの問題が立ちはだかり，QT延長症候群とも関連してtorsades de pointesが有名になった.体表面マッピングにより発作性上室性／心室性頻拍の生成に関与する解剖学的な経路も明らかにされ，治療面ではカテーテルアブレーションや外科治療により良好な成績が示されている.さらに，突然死の解明も不整脈の面から追求され，植え込み型の除細動器により予後が著しく改善したことが報じられている. 卒後30年を回顧すると，治療を含めた心電学の進歩が走馬灯のように駆け巡る.しかしながら，臨床心電学はまだ端緒に辿り着いたばかりで，まだまだ未開の鉱山は多数残されており，眩いほどに輝く鉱脈が連綿として眠っていることも実感している.筆者は，研究の1つの柱として臨床心電学を追求してきた.興味ある症例は，先輩はもとより，同輩ならびに後輩の諸先生方からのご助言，ご教示等により心電図を記録しておいた.この間，内外の数多の先輩諸先生方からは暖かいご指導とご助言を賜ったことを，衷心からお礼申し上げる.筆者の心電学研修の原動力は諸先生方の賜である. 数年前に，中外医学社の荻野邦義氏から臨床心電図という主題で，筆者なりのまとめをしてみないか，との暖かいお勧めを頂いた.膨大な資料を整理する絶好の機会と考え，また後輩が未開の輝く鉱脈を掘り当てる礎となることを願って，浅学を顧みず本書を上梓した.臨床的に遭遇する心電図は殆ど網羅したつもりである.心電図は綺麗で見やすく，できるだけ実物大となるよう配慮した.大部の文献も用意したが，本文だけで予定の頁数を遙かに越えてしまったため編集部からの申し出もあり，意に反して思い切って割愛したことをご了承願いたい.本書についてお気付きの点をご教示いただければ幸いである. 終わりに，中外医学社の高橋洋一氏の終始変わらぬご尽力とご好意に，衷心から謝意を表する. 1996年初秋 兼本成斌 《目次》 目 次 §1 正常範囲 A.心電図をチェックする順序…1 B.正常範囲…1 1.調律／リズム…1 2.心拍数…1 3.P波…2 4.PR間隔…2 5.QRS波…2 6.STセグメント…3 7.T波…4 8.U波…4 9.QT間隔…4 C.正常の亜形…5 1.QRSの振幅…5 2.ST上昇…6 3.ST下降…7 §2 P波 A.Pから読み取るべきこと…11 B.心房負荷…11 1.右房負荷…11 2.左房負荷…13 3.両房負荷…14 C.心房梗塞…14 D.心房間ブロック…14 E.陰性P…14 1.I誘導…14 2.II，III，aVF誘導…14 3.III誘導…14 F.Pが認められないもの…16 1.洞停止…16 2.洞房ブロック…16 3.心房停止(休止)…16 4.心房細動／心房粗動…16 5.心房興奮が何らかの理由により 認めにくいもの…16 6.心房まで刺激が到達しないもの…17 7.QRSの中に隠れてしまうもの…17 G.PR間隔の短縮…17 H.PR間隔の延長…17 I.Pの波形が変化するもの…18 §3 心肥大 I.左室肥大…23 A.心電図の診断基準…23 1.voltage criteria…23 2.duration criteria…23 3.pattern criteria…24 B.諸家による左室肥大心電図の診断基準 …24 C.求心性肥大…25 1.基礎疾患…25 2.心電図の特徴…25 D.遠心性左室肥大…26 1.基礎疾患…26 2.心電図の特徴…26 E.左室肥大の退縮…29 II.右室肥大…32 A.求心性右室肥大…32 1.基礎疾患…32 2.心電図の診断基準…32 3.諸家による右室肥大の心電図診断基準…33 B.遠心性右室肥大…35 1.基礎疾患…35 2.心電図の診断基準…35 C.右室肥大の経時的変化(進展)…36 D.右室肥大の退縮…38 E.完全右脚ブロックと右室肥大…39 F.右室肥大心電図と基礎疾患…41 G.慢性閉塞性／拘束性肺疾患の心電図…41 H.僧帽弁狭窄症…44 I.肺血栓塞栓症…50 III.両室肥大…55 1.基礎疾患…55 2.心電図の診断基準…55 3.診断基準…57 §4 ST-T変化 A.ST-T変化…65 1.原 因…65 2.特異性…65 3.ST部分…65 4.T波の形…65 B.ST上昇…65 1.ST上昇の型…65 2.基礎疾患…66 C.ST下降…69 1.ST下降の型…69 2.ST下降の計測…69 3.原 因…69 §5 T波の異常 A.平低ないし陰性T…73 B.左右対称性で尖鋭なT…73 C.巨大陰性T…75 1.基礎疾患…75 2.巨大陰性T波の発生機序…77 §6 QT間隔の異常 A.QT短縮…85 B.QT延長…85 1.先天性QT延長症候群…85 2.電解質の異常…85 3.薬剤によるもの…85 4.虚血性心疾患…85 5.心筋炎…85 6.中枢神経系の疾患…85 C.交替性再分極波…89 §7 U波 A.正常U波…93 B.陽性U波…93 C.陰性U波…93 D.U波の出現機序…94 1.PURKINJE線維の再分極説…94 2.心室筋の後電位説…94 3.心室筋の再分極遅延説…94 E.VALSALVA試験とU波…94 F.早期収縮とU波…96 G.各種疾患とU波…97 1.低カリウム血症…97 2.急性下壁梗塞に合併する後壁梗塞…99 3.心筋梗塞…99 4.冠攣縮性狭心症…99 5.高血圧…99 6.大動脈閉鎖不全…100 7.肺高血圧／右室肥大…100 8.左冠動脈回旋枝を責任血管とする 急性心筋梗塞…101 H.運動負荷試験とU波…105 1.陰性U波…105 2.陽性U波…108 §8 心筋梗塞 A.心電図の経過…111 B.超急性期心筋梗塞の診断…111 1.尖鋭なT…111 2.ST上昇…112 3.異常Q波…112 4.正常でも示されることがあるQ波…112 C.心筋梗塞の部位…113 1.前壁梗塞…120 2.側壁梗塞…124 3.高位側壁梗塞…124 4.下壁梗塞…127 5.後壁梗塞…127 D.心筋梗塞の組合せ(多発性梗塞)…128 1.前壁側壁梗塞…128 2.前壁＋下壁梗塞…129 3.下壁＋後壁梗塞…129 4.下壁＋側壁梗塞…131 5.下壁＋後壁＋側壁梗塞…131 6.後壁＋側壁梗塞…131 E.心内膜下心筋梗塞…132 F.右室梗塞…135 G.梗塞ベクトル…136 H.心筋梗塞の鑑別診断…137 1.尖鋭なTが示される疾患…137 2.ST上昇が示される疾患…137 3.異常Qが示される疾患…138 4.V1稍2で大きなRが示される疾患…139 5.巨大陰性Tの示される疾患…139 I.心筋梗塞と不整脈…140 1.洞起源…140 2.心室性不整脈…141 3.上室性不整脈…147 4.房室ブロック…147 5.心室内伝導障害…148 6.再潅流性不整脈…154 7.一次的ペースメーカー挿入の適応…156 J.QRSスコアー…157 K.下壁梗塞とST下降…158 L.冠攣縮性狭心症…160 1.ST上昇…160 2.QRS波…160 3.T波…160 4.陰性U波…160 §9 WPW症候群 A.頻 度…165 B.基礎疾患…165 C.心電図の診断基準…166 D.WPW症候群の分類…167 E.副伝導路とWPW型伝導の メカニズム…167 F.副伝導路の心電図による部位診断…168 G.複数の副伝導路の診断…171 H.一過性および間欠性WPW症候群…174 I.WPW型から正常伝導型への変換…181 J.WPW症候群と不整脈…181 1.発作性上室性頻拍…181 2.心房細動…182 3.心房粗動…182 K.治 療…191 1.発作性上室性頻拍…191 2.心房細動…191 L.鑑別診断…192 1.ROSENBAUM A型のWPW症候群…192 2.ROSENBAUM B型のWPW症候群…192 3.心房細動，心房粗動…193 M.潜在性WPW症候群…193 N.WPW症候群の亜形…194 1.PR短縮症候群…194 2.PR間隔正常，デルタ波，QRS延長…196 §10 心電図に影響を与える薬物 A.ジギタリス中毒…197 1.ジギタリスの作用機序…197 2.刺激伝導系に対する作用…197 3.ジギタリス効果…197 4.ジギタリス中毒の誘因…197 5.ジギタリス中毒の症状…198 6.ジギタリス誘発性の不整脈…198 7.ジギタリス中毒の治療…207 B.キニジン…207 1.治療効果…207 2.中毒所見…207 C.β受容体遮断薬…207 D.カルシウム拮抗薬…208 E.向精神薬…208 F.抗腫瘍薬…208 G.proarrhythmia…208 §11 電解質異常 A.低カリウム血症…211 1.原 因…211 2.心電図所見…211 3.治 療…212 B.高カリウム血症…213 1.原 因…213 2.心電図所見…213 3.治 療…218 C.低カルシウム血症…218 1.原 因…218 2.心電図所見…218 D.高カルシウム血症…219 1.原 因…219 2.心電図所見…219 3.治 療…220 E.低マグネシウム血症…220 1.原 因…220 2.心電図所見…220 3.治 療…221 F.高マグネシウム血症…221 1.原 因…221 2.心電図所見…221 §12 各種疾患に特徴的な心電図 I.先天性心疾患…223 A.心房中隔欠損症…223 1.二次口型欠損…223 2.一次口型欠損…228 B.心室中隔欠損症／動脈管開存症…229 C.肺動脈狭窄…231 D.FALLOT四徴症…232 E.EBSTEIN奇形…233 F.修正大血管転移…234 G.三尖弁閉鎖症…237 H.両大血管右室起始症…238 I.三心房心…239 J.大動脈縮窄症…239 K.鏡像型右胸心…239 II.心筋症…239 A.肥大型心筋症…239 1.心電図…240 2.心電図と予後…241 B.拡張型心筋症…248 1.心電図…248 2.心電図における予後の悪い兆候…249 III.特定心筋疾患…251 A.感染性心筋疾患…251 B.代謝性心筋疾患…251 1.甲状腺機能亢進症…251 2.甲状腺機能低下症…253 3.褐色細胞腫…253 4.心アミロイドーシス…254 C.全身性・系統性心筋疾患…254 1.膠原病(自己免疫疾患)…254 2.心筋サルコイドーシス…255 3.神経筋疾患…256 D.中毒性心筋疾患…258 1.アルコール性…258 E.心内膜心筋疾患…259 1.LO¨FFLER症候群…259 F.虚血性心筋症…259 IV.原発性心臓腫瘍…260 1.粘液腫…260 2.心室腫瘍…260 V.自然気胸…261 VI.外傷性心疾患263 VII.低体温…264 VIII.熱射病…265 IX.放射線障害…265 X.僧帽弁逸脱症候群…265 XI.偽心臓症候群…265 XII.心膜欠損症…268 §13 不整脈 I.不整脈の解析法…269 II.早期収縮…273 A.臨床症状…273 B.誘 因…274 C.早期収縮の分類…274 1.発生部位…274 2.連結期…274 3.休止期…274 4.連続性…275 5.出現頻度…275 6.出現時期…275 7.出現様式…276 8.日内変動…276 9.運動との関連…276 10.器質的心疾患との関連…277 11.心電図異常との関連…277 D.早期収縮の発生メカニズム…277 1.リエントリー…277 2.異所性自動能の亢進…277 3.triggered activity…277 III.洞性(洞結節性)早期収縮…277 1.診 断…277 2.鑑別診断…277 IV.上室性早期収縮…278 A.心房性早期収縮…278 1.診 断…278 2.出現時相による変化…278 3.機能的不応期と有効不応期…279 B.房室接合部性早期収縮…279 1.診 断…279 C.心室内変行伝導…279 1.心室内変行伝導をより示唆する所見…279 2.心室性早期収縮をより示唆する所見…280 D.鑑別診断…295 V.心室性早期収縮…297 A.診 断…297 B.出現時相との関係…297 1.間入性…297 2.潜行(不顕)伝導…298 3.完全代償性休止期…298 C.2段脈の法則…298 D.心室性早期収縮の分類…298 1.巣 点…298 2.出現部位…298 3.重症度分類…299 E.鑑別診断…299 VI.心房細動…312 A.診断基準…312 B.臨床所見…313 C.分 類…314 D.発生メカニズム…315 E.心房細動と心室内変行伝導…315 F.心房細動と房室伝導…316 G.心房性早期収縮と心房細動…319 H.WPW症候群と心房細動…319 I.洞不全症候群と心房細動…320 J.心房細動／粗動と脳塞栓症…320 K.基礎疾患と出現頻度…320 VII.心房粗動…321 A.診断基準…321 B.臨床所見…321 C.発生メカニズム…322 D.治 療…331 1.発作性心房細動／粗動…331 2.洞調律の維持目的…331 3.心拍数の抑制…332 4.抗血栓療法…332 5.非弁膜症性(リウマチ性)心房細動の 塞栓予防…332 VIII.発作性上室性頻拍…333 A.心電図の診断基準…333 B.基礎疾患…333 C.頻拍発作のメカニズム…333 1.リエントリー…333 2.異所性自動能の亢進…335 3.triggered automaticity…335 4.多源性心房性頻拍…335 D.リエントリー性上室性頻拍…336 1.房室結節リエントリー性頻拍…336 2.洞結節リエントリー性頻拍…338 3.心房内リエントリー性頻拍…338 4.副伝導路を介するリエントリー性頻拍 …338 E.発作性上室性頻拍における各頻拍の 出現頻度…352 1.上室性頻拍発作時に おける P′…352 2.P′からみた発作性頻拍…352 F .発作 性上室性頻拍の治療…352 IX.心室性頻拍…353 A.診断基準…353 B.病因・誘因…354 C.発生のメカニズム…355 1.リエントリー…355 2.triggered activity…355 3.異所性自動能の亢進…355 D.分 類…355 1.持続性…355 2.波 形…355 3.その他…356 E.鑑別診断…356 F.不整脈源性右室異形成…357 1.心電図…357 G.治 療…382 X.促進性調律…383 A.促進性房室接合部性調律…383 B.促進性心室固有調律…387 XI.洞不全症候群…390 A.用語の定義…390 B.診断基準…390 C.臨床症状…391 D.基礎疾患…391 E.診断方法…391 1.非観血的検査…391 2.観血的検査…392 F.洞不全症候群のそれぞれの不整脈 …394 1.洞性徐脈…394 2.洞停止…394 3.洞房ブロック…396 4.徐脈-頻脈症候群…397 G.洞不全症候群の基礎疾患…398 H.洞不全症候群の治療…408 1.薬 剤…408 2.ペースメーカー…408 3.ペースメーカー植え込みの適応…408 4.ペースメーカー症候群…408 I.心房停止…408 XII.補充収縮／調律…411 1.緩徐拡張期脱分極…411 2.補充収縮がよく出現する病態…412 3.上室性補充収縮／調律…412 4.心室性補充収縮／調律…416 XIII.房室解離…416 A.分 類…416 1.房室伝導性…416 2.程 度…417 3.出現の持続性…417 B.診断基準…417 C.基礎疾患…417 D.下位中枢の歩調取り“横取り”による 房室解離…418 E.上位中枢の“機能低下”による 房室解離…420 F.連 結…420 G.副調律…421 H.促進性調律…421 XIV.房室ブロック…421 A.分 類…421 1.重症度による分類…421 2.ブロック部位による分類…421 3.重症度分類…421 B.第1度房室ブロック…423 C.第2度房室ブロック…426 D.第3度(完全)房室ブロック…449 XV.心室内伝導障害…460 A.心室内刺激伝導系の解剖…460 B.心室内伝導障害の分類…460 C.右脚ブロック…461 D.左脚ブロック…464 E.左脚分枝ブロック…466 F.両脚ブロック／3枝ブロック…468 G.機能的脚ブロック…475 1.発生機序…475 H.び漫性心室内伝導障害…481 §14 HOLTER心電図 A.名 称…489 B.装置と記録法…489 C.データの解析…490 D.長所と短所…491 E.適 応…492 F.米国心臓学会のガイドライン…492 G.結果の判定…495 H.新しい応用…496 1.自律神経機能評価…496 2.late potentialの検出…496 3.在宅治療支援システム…496 I.問題点と将来の展望…496 §15 運動負荷心電図検査法 A.目的と適応…499 B.負荷方法…499 C.終了点の決め方…500 D.運動負荷試験のプロトコール…500 1.MASTER2階段試験…500 2.棒掴まり踏み台昇降試験…501 3.自転車エルゴメーター…501 4.トレッドミルテスト…501 5.ハンドグリップテスト…501 E.運動負荷試験の禁忌…502 F.運動負荷試験の判定方法…502 1.ST下降…502 2.ST上昇…504 3.T逆転…506 4.陰性Tの陽性化…506 5.陰性U波…506 6.陽性U波…506 7.P波…508 8.R波…508 9.不整脈…508 10.血 圧…508 G.運動負荷心電図の評価…508 §16 人工心臓ペースメーカー A.人工心臓ペースメーカーシステム…513 B.ペースメーカーの形式と機能…515 C.人工心臓ペースメーカーの適応…516 D.ペーシングモードの選択と適応…516 1.徐拍性不整脈…516 2.頻拍性不整脈…522 3.致死的な心室性不整脈…523 E.ペースメーカー機能不全…525 1.進出ブロック…525 2.ペーシングの停止…525 3.多誘導におけるペースメーカー スパイクの極性変化…525 4.レート固定型ペーシングへの移行…525 F.ペースメーカーの合併症…526 1.リードの損傷…526 2.刺激域値の上昇…526 3.感知不全…526 4.電極の移動…527 5.心臓の穿孔…529 6.TWIDDLER症候群…529 7.電池の消耗…529 8.感 染…529 9.血栓塞栓症…529 10.不整脈…530 11.ペースメーカー症候群…530 12.ペースメーカー回路の故障…531 §17 致死的心室性不整脈 A.心臓性突然死…533 心臓性突然死をきたしやすい疾患…533 B.危険な不整脈…534 §18 抗不整脈薬 A.不整脈の病態…539 1.心拍出量…539 2.末梢循環…539 B.不整脈と症状…539 C.抗不整脈薬…540 1.分 類…540 2.薬理作用…540 1)キニジン…542 2)プロカインアミド…542 3)ジソピラミド…542 4)シベンゾリン…543 5)アプリンジン…543 6)リドカイン…543 7)プロパフェノン…543 8)フレカイニド…543 9)ピルジカイニド…544 10)β受容体遮断薬…545 11)アミオダロン…545 12)Ca拮抗薬…546 D.薬剤の選択…546 E.各種不整脈における治療の適応と 薬剤の選択…546 1.洞性頻脈…546 2.洞性徐脈…546 3.洞不全症候群…547 4.上室性早期収縮…547 5.発作性上室性頻拍…549 6.WPW症候群における発作性 上室性頻拍…549 7.発作性心房細動…550 8.WPW症候群における心房細動…550 9.慢性心房細動…550 10.心房粗動…550 11.心室性早期収縮…551 12.心室性頻拍…551 13.心室細動…551 14.房室ブロック…552 F.催不整脈性…552 §19 波形からみた診断の指針 A.P波…555 1.大きな(尖鋭)P波…555 2.幅広いP波…555 3.大きく幅広いP波…555 4.Iのみの陰性P波…555 5.II・III・aVFの陰性P波…555 6.IIIのみの陰性P波…556 7.P波が認められないもの…556 B.PR間隔の変化…556 1.PR間隔の延長…556 2.PR間隔の短縮…557 3.みかけ上PR間隔が短縮しているもの …557 4.P波がQRSを伴わないもの…557 5.P波とQRSに全く関連(規則性)の ないもの…557 C.QRSの異常…557 1.左軸偏位…557 2.右軸偏位…557 3.異常Q波…558 4.右胸部誘導の大きなR波…558 5.全体として大きなQRS…558 6.全体として小さなQRS…558 7.幅広いQRS…559 D.ST部分の変化…559 1.ST上昇…559 2.ST下降…560 E.T波の異常…560 1.尖鋭で大きな陽性T波…560 2.巨大陰性T波…560 F.QT間隔の異常…561 1.QT間隔の短縮…561 2.QT間隔の延長…561 索 引…563 0 0 0
